Centro Regionale di Riferimento per i Trapianti della Sicilia

CRITERI DI DISTRIBUZIONE DEI RENI

NELLA REGIONE SICILIA

Versione definitiva approvata nella seduta del Cdg dell’8 ottobre 1999

 

Scopo del presente documento  è di istituire in Sicilia un sistema di equa distribuzione tra i Centri di trapianto dei reni procurati da donatori cadavere e di pari opportunità per tutti i cittadini in attesa di trapianto, prevedendo criteri di selezione dei riceventi determinati da parametri clinici ed immunologici

A questo scopo si ritiene indispensabile monitorare la distribuzione degli organi prelevati. La raccolta dei dati e l’esame di essi sono necessari per verificare che i criteri adottati col presente documento vengono applicati e hanno conseguito i risultati attesi.

1.0        1.0         Centri di trapianto di rene:

1.1 1.1  I seguenti Centri risultano autorizzati ad effettuare interventi di trapianto di rene da donatore cadavere e vengono con il presente atto accreditati quali Centri di Trapianto Renale presso il Centro Regionale di Riferimento della Regione Sicilia:

–             –              Policlinico Universitario di Palermo,

–             –              Policlinico Universitario di Catania,

–             –              Ospedale Civico di Palermo

–             –              Istituto Mediterraneo per i Trapianti di Palermo

2.0        2.0         Liste di attesa

2.1 2.1  Ognuno dei Centri trapianti di cui al punto precedente costituirà la propria lista di attesa per trapianto renale da donatore cadavere presso il Centro Regionale di Riferimento.

2.2 2.2  Ogni  Centro Trapianti dovrà fornire al CRR-T i nominativi dei Medici autorizzati ad operare sulla propria lista di attesa sia per l’inserimento di nuovi pazienti sia per le variazioni dello status dei pazienti già iscritti, e a comunicare al CRR-T, le decisioni di cui al punto 10.1. Nessun altro soggetto potrà operare sulla lista di attesa del Centro

2.3 2.3  Ai fini della iscrizione in lista ogni Centro dovrà trasmettere al Centro  Regionale di Riferimento i dati clinici previsti dal form allegato al presente documento (Allegato A –  Scheda di iscrizione) e della tipizzazione tissutale dei singoli pazienti in lista di attesa per il trapianto del rene seguendo la nomenclatura HLA ufficialmente approvata dalla Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO)

2.4 2.4  Il Centro Regionale di riferimento per i trapianti provvederà a determinare il PRA per ogni paziente iscritto e provvederà a comunicare il risultato al Centro Trapianti: l’iscrizione del paziente sarà attiva dal momento in cui tipizzazione, PRA e idoneità clinica saranno disponibili.

2.5 2.5  Ad eccezione dei pazienti candidati a trapianto combinato di rene e di organo salvavita (cuore-rene, fegato-rene, polmone-rene), potranno essere iscritti sulla lista di attesa per trapianto di rene solo soggetti affetti da insufficienza renale terminale che siano stati stabilmente inseriti in un programma di trattamento sostitutivo della funzione renale:

2.6 2.6  Potranno essere iscritti sulla lista di attesa per trapianto combinato di cuore – rene, di fegato-rene  e di polmone-rene soggetti che non siano in trattamento sostitutivo della funzione renale, a condizione che sia documentata una riduzione stabile a valori inferiori a 30 ml\m’ del VFG, misurato con le abituali metodiche

2.7 2.7  Ciascun paziente potrà essere iscritto sulla  lista di attesa di uno solo dei Centri di trapianto renale della regione.

2.8 2.8  Ogni paziente iscritto sulla lista di attesa di un Centro potrà chiedere al Centro Regionale di Riferimento di essere trasferito sulla lista di attesa di un altro Centro della regione, previo parere favorevole di quest’ultimo. Il Centro Regionale di Riferimento provvederà ad informare il Centro Trapianti di provenienza  e alla cancellazione del nominativo dalla lista di attesa del Centro precedente. Il trasferimento della lista non comporterà alcuna perdita dell’anzianità di iscrizione in lista acquisita dal paziente fino a quel momento e il relativo punteggio dovrà essere trasferito con la iscrizione sulla nuova lista.

2.9 2.9  L’insieme dei nominativi dei pazienti iscritti sulle liste di attesa dei Centri di Trapianto renale della regione, costituisce la lista di attesa unica regionale

3.0 3.0  Aree di afferenza:

3.1 3.1  Ai fini dell’attività di trapianto renale il territorio geografico della regione viene suddiviso nelle seguenti Aree di afferenza ai corrispondenti Centri di trapianto:

–         –          Area di afferenza del Centro Trapianti del Policlinico di Palermo: Agrigento, Trapani e Palermo con esclusione degli Ospedali Civico e  Cervello.

–         –          Area di afferenza del Centro Trapianti del Policlinico di Catania: Catania, Siracusa, Ragusa, Enna

–         –          Area di afferenza del Centro Trapianti dell’Ospedale Civico di Palermo: Caltanissetta, Ospedale Civico di Palermo

–         –          Area di Afferenza dell’Istituto Mediterraneo per i Trapianti: Messina, Ospedale Cervello di Palermo

4.0 4.0  Allocazione dei reni

4.1 4.1  Prelievo dei reni: tutte le volte che si renderà disponibile nella regione un donatore di organi, i reni saranno prelevati dal Centro Trapianti nella cui area di afferenza ricade l’Ospedale che ha procurato il donatore.

4.2 4.2  Allocazione del primo rene: Il primo rene sarà assegnato a pazienti, selezionati in ordine decrescente di priorità sulla base dei criteri di cui al successivo punto 9, nell’ambito della lista di attesa del Centro trapianti corrispondente all’area di afferenza in cui ricade l’Ospedale che ha procurato il donatore.

4.3 4.3  Allocazione del secondo rene: Il secondo rene sarà assegnato a pazienti, selezionati in ordine decrescente di priorità sulla base dei criteri di cui al successivo punto 9, nell’ambito della lista unica regionale

4.4 4.4  Allocazione di due reni allo stesso centro trapianti per un singolo ricevente. I due reni di donatori cadavere adulti devono essere assegnati a due riceventi diversi a meno che uno o entrambi non siano stati rifiutati dal Centro trapianti a cui sono stati offerti secondo la normativa di cui ai punti precedenti e non sussistano almeno due dei criteri di seguito riportati:

Età del donatore superiore ai 60 anni.

Clearance della creatinina, del donatore, inferiore a 65ml/min calcolata in base al risultato della creatinina serica al momento del ricovero.

Aumento progressivo della creatinina (> di 2.5 mg/dl) al momento del prelievo degli organi.

 Storia clinica di ipertensione arteriosa o di diabete mellito (del donatore).

 Reperto istologico caratteristico di glomerulosclerosi di grado da moderato a severo (> del 15%; < al 50%).

4.5 4.5  Allocazione prioritaria a pazienti con incompatibilità antigenica nulla. Qualora sulla lista unica regionale siano individuati donatori con incompatibilità antigenica nulla, uno o entrambi i reni saranno assegnati prioritariamente a tali pazienti. La incompatibilità antigenica nulla deve essere ricercata per ogni donatore disponibile su tutti i riceventi  della lista unica regionale per come definita al punto 2.8.  Nel caso di esistenza di incompatibilità antigenica nulla, questo criterio è sempre prevalente su qualunque altro.

4.5.1    4.5.1        Definizione di incompatibilità antigenica nulla.  La compatibilità antigenica completa (“incompatibilità antigenica nulla”) tra donatore e ricevente si realizza in presenza di un ricevente che abbia un gruppo sanguigno compatibile con quello del donatore e di identità, tra ricevente e donatore, dei sei antigeni HLA-A, B, e DR. Si definisce compatibilità antigenica completa anche quella situazione in cui esiste identità fenotipica per gli antigeni supertipici tra donatore e ricevente per quanto riguarda gli antigeni HLA-A, B e DR, semprechè sia stato identificato almeno un antigene per ogni locus. In dettaglio, per identità fenotipica si intende quella situazione in cui il donatore ed il ricevente possiedono gli stessi antigeni per ogni coppia di loci HLA (A, B, DR). I pazienti che presentano un solo antigene in uno dei locus HLA (A, B o DR) vengono considerati “omozigoti” per quel locus (si presume che cromosomi omologhi codifichino per antigeni identici). Così, ad esempio, un donatore od un ricevente identificati come A2, A-(bianco) potranno essere considerati A2, A2. Inoltre, viene considerata compatibilità antigenica completa quella situazione in cui vengono identificati entrambi gli antigeni di uno specifico locus del ricevente mentre il donatore è omozigote per quello stesso locus. Così, ad esempio, sussiste compatibilità antigenica completa tra un ricevente A1, A31, B8, B14, DR3, DR4 ed un donatore A1, A-(bianco), B8, B14, DR3, DR-(bianco). Quindi, se il donatore risulta essere omozigote per uno qualsiasi dei loci A, B o DR sussiste compatibilità antigenica completa con il ricevente se tutti gli antigeni identificabili nel donatore sono identici a quelli del ricevente.

4.5.2    4.5.2        Per i pazienti con PRA > 60 %e nei pazienti  ritrapiantati, l’incompatibilità antigenica nulla viene definita tenendo conto anche degli split antigenici.

4.5.3    4.5.3        Qualora sulla lista unica regionale sia individuato un ricevente con incompatibilità antigenica nulla, il secondo rene sarà assegnato prioritariamente a tale paziente.

4.5.4    4.5.4        Qualora sulla lista unica regionale siano individuati più riceventi con incompatibilità antigenica nulla , entrambi i reni eventualmente prelevati saranno assegnati a tali pazienti, selezionati in ordine di priorità decrescente determinato secondo i criteri di cui al punto 9.

4.5.5    4.5.5        Pazienti con un solo antigene in più di un locus HLA. Se un paziente viene iscritto sulla lista di attesa per trapianto renale con un solo antigene in più di un locus HLA, il Centro Regionale di riferimento si farà carico di eseguire la tipizzazione genomica di quel paziente

5.0 5.0  Eccezioni alla normativa di allocazione dei reni per i pazienti in lista di attesa per un trapianto multiorgano di cui il rene è uno degli organi da trapiantare.

5.1 5.1  Nel caso di un prelievo multiorgano, se un organo viene assegnato ad un paziente in lista di attesa per trapianto simultaneo di rene (pancreas –rene, fegato-rene, cuore-rene, rene-polmone), il primo rene dello stesso donatore anziché essere assegnato a pazienti iscritti sulla lista di attesa del Centro Trapianti cui afferisce l’Ospedale che ha procurato il donatore, sarà assegnato al paziente candidato al trapianto multiorgano

5.2 5.2  Il Centro che utilizza il rene per il trapianto multiorgano dovrà restituire un rene al Centro cui afferisce l’Ospedale che ha procurato il donatore, utilizzando a questo scopo il donatore immediatamente successivo della propria area di afferenza.

5.3 5.3  L’utilizzazione definitiva del rene deve essere confermata entro le quattro ore successive al prelievo. Se il trapianto multiorgano non dovesse essere eseguito, il rene inizialmente assegnato per tale trapianto verrà reinserito nel circuito per l’allocazione secondo le normative previste nel presente documento

6.0 6.0  Normative sull’uso dei reni prelevati da donatori cadavere di gruppo sanguigno “0” in riceventi di gruppo sanguigno “0.”

6.1 6.1  I reni prelevati da donatori cadavere di gruppo sanguigno 0 dovranno essere trapiantati prioritariamente in riceventi dello stesso gruppo sanguigno. Fa eccezione a quanto sopra riportato la presenza di un ricevente con match completo dei sei antigeni HLA-A, B e DR (“incompatibilità antigenica nulla”) e gruppo sanguigno diverso dallo 0 (vedi normative sulla compatibilità completa).

7.0 7.0  Fattore tempo. 

7.1 7.1  Tutti i reni allocati dal Centro Regionale di Riferimento per i Trapianti a riceventi con match completo dei sei antigeni HLA-A, B e DR, singolarmente od in associazione con il pancreas, dovranno essere offerti al centro trapianti di competenza entro otto (8) ore dal prelievo, a partire dal momento del clampaggio dell’aorta del donatore.

7.2 7.2  I centri trapianto contattati dal Centro Regionale di Riferimento per i Trapianti avranno due ore di tempo per decidere se accettare l’organo/i o meno; l’eventuale rifiuto dell’organo/i dovrà essere documentato e motivato per iscritto (trasmissione via fax), entro e non oltre 24 ore, al Centro Regionale di Riferimento

7.3 7.3  Il Centro Regionale di Riferimento per i Trapianti ha la facoltà` di contattare più` centri trapianto siciliani contemporaneamente ed indipendentemente dalla risposta di assenso o di rifiuto degli stessi. Ciò al fine di assicurare, nei tempi più brevi possibili, l’allocazione dell’organo/i nel caso di rifiuto da parte di uno o più centri trapianto durante il periodo dell’offerta pre-allocazione.

7.4 7.4  In caso di mancata allocazione dei reni prelevati sul circuito regionale, il Centro Regionale di Riferimento provvederà a mettere gli organi a disposizione dei circuiti nazionali prima  internazionali.

8.0 8.0  Allocazione dei reni in riceventi in lista di attesa per il trapianto multiorgano di rene e pancreas.

L’offerta di un rene, effettuata in base ai criteri di allocazione di cui al punto 4 e con le procedure di selezione di cui al punto 9, per un paziente che sia in lista di attesa per il trapianto simultaneo di rene e di pancreas deve essere obbligatoriamente accompagnata all’offerta del pancreas proveniente dallo stesso donatore.

9.0 9.0  Sistema a punti per la selezione dei riceventi. L’assegnazione dei reni resisi disponibili viene effettuata dal Centro Regionale di Riferimento per i Trapianti. La metodologia che consente di stabilire la priorità dei pazienti in lista di attesa è un sistema a punti che prende in considerazione tutti i potenziali riceventi di gruppo sanguigno compatibile con quello del donatore. Di seguito verranno riportati i criteri dei punteggi.

9.1 9.1  Tempo trascorso in lista di attesa e tempo di dialisi.  Ad eccezione dei candidati di età inferiore a  16 anni, il “tempo trascorso in lista di attesa” per il trapianto del rene ha inizio nel momento in cui il paziente è inserito nella lista di attesa gestita dal Centro Regionale di Riferimento per i Trapianti. Analogamente “il tempo di dialisi” ha inizio dal momento in cui il paziente ha iniziato il trattamento sostitutivo.

9.2 9.2  Punteggio assegnato in relazione al tempo trascorso in lista di attesa e al tempo di dialisi. Per ogni anno completato in lista di attesa ogni paziente riceverà un punto, fino ad un massimo di sette punti. Allo stesso modo per ogni hanno completato in dialisi ogni paziente riceverà un punto, fino ad un massimo di tre punti.  Il paziente che ha aspettato più a lungo riceverà un punto .addizionale. Così se, a scopo esemplificativo, nella lista di attesa vi sono 75 pazienti di gruppo sanguigno 0 che sono in attesa di un rene, al paziente che sarà stato in lista di attesa più a lungo verrà assegnato un punto calcolato secondo la seguente formula: 75/75 x 1= 1. Il paziente immediatamente successivo in lista di attesa riceverà una frazione di quel punto calcolata secondo la formula: 74/75 x 1 = X e così via, in modo tale che tutti gli altri riceveranno una frazione proporzionale del  punto assegnato al primo paziente in lista

9.3 9.3  .Calcoli separati sulle liste locali e regionali: Questi calcoli saranno effettuati separatamente sia per l’assegnazione del primo rene al Centro trapianti di riferimento dell’Ospedale che ha procurato il donatore, sia per l’assegnazione del secondo rene sulla lista unica regionale, fermi restando i criteri di priorità relativi ai pazienti con incompatibilità antigenica nulla.

9.4 9.4  Punteggio assegnato in relazione allo scarto di età donatore ricevente: Ai potenziali riceventi che abbiano uno scarto di età rispetto al donatore inferiore ai cinque anni viene assegnato un punteggio addizionale di due punti.

9.5 9.5  Punteggio assegnato in base alla compatibilità antigenica. Vengono assegnati punti in base al mismatch antigenico tra donatore e ricevente. Per mismatch di un (1) antigene si intenderà quella situazione in cui uno degli antigeni del donatore verrà riconosciuto come estraneo dal sistema immunitario del ricevente. Il punteggio verrà assegnato come di seguito riportato:

  • ·         8 punti se non sussiste mismatch  degli antigeni B o DR come riportato nella seguente tabella
  • ·         6 punti se sussiste il mismatch di un (1) antigene B o DR come riportato nella seguente tabella
  • ·         2 punti in presenza di un mismatch totale di due (2) antigeni ai loci B e DR come riportato nella seguente tabella
Tipo di mismatch
# di mismatch nei loci HLA
A B DR
0 BDR Mm 8 punti 1 0 0
2 0 0
1 BDR Mm 6 punti 0

0

1

1

2

2

1

0

0

1

0

1

0

1

1

0

1

0

2 BDR Mm 2 punti 0

0

0

1

1

1

2

2

2

1

0

2

1

0

2

1

0

2

1

2

0

1

2

0

1

2

0

Esiste una coppia di antigeni per ogni locus HLA. Nel caso in cui in un donatore venga identificato soltanto un antigene in un particolare locus HLA (A, B e DR) esso verrà considerato “omozigote” per quel locus (per esempio quando viene identificato solo uno degli antigeni in uno dei locus HLA, si presume che l’altro antigene dello stesso locus sia identico). Per esempio, un donatore A2, A-(bianco) sarà considerato come A2, A2. Di seguito è ipotizzato il caso in cui al ricevente vengano assegnati 7 punti in quanto non sussiste mismatch per i loci B, e DR.  Pertanto, il ricevente non riconoscerà come estranei gli antigeni dei loci B o DR:

Fenotipo del donatore:                           Fenotipo del ricevente:

A23, A-(bianco)                           A1, A9

B7, B-(bianco)                                    B7, B8

DR1, DR4                                    DR1, DR4

9.6 9.6  PRA. Verranno assegnati 4 punti ai pazienti con un PRA ³ 80% su un campione di siero storico oppure sul siero utilizzato per eseguire il crossmatch attuale .

9.7 9.7  Urgenza basata su criteri medici. Nessun punto verrà assegnato all’urgenza medica per il trapianto di rene da donatore cadavere.

9.8 9.8  Candidati pediatrici. Dal Maggio 1997 è operativo in Italia un programma che prevede l’assegnazione dei reni da donatore pediatrico ad una lista unica nazionale. Pertanto, anche a livello regionale, per l’attività di trapianto di rene pediatrico si deve fare riferimento alla suddetta lista unica pediatrica nazionale ed ai relativi criteri.

9.9 9.9  Donazioni. I pazienti candidati al trapianto del rene ed inseriti in lista di attesa riceveranno quattro (4) punti addizionali se in passato hanno donato un organo o parte di un organo solido (rene, segmento epatico, segmento di polmone, parte del pancreas,) oppure di midollo. Al fine di ricevere questi quattro (4) punti addizionali il medico responsabile della diagnosi e cura di tale paziente dovrà comunicare al Centro Regionale di Riferimento per i Trapianti il nome del ricevente dell’organo o della parte di organo donato, il centro trapianti dove è avvenuta la donazione e la data in cui è avvenuta la stessa.

10.0        10.0          Accettazione dei reni  e informazioni minime che il Centro Regionale di Riferimento per i Trapianti deve fornire ai Centri trapianto al momento dell’offerta del rene da donatore cadavere.

10.1       10.1          La decisione finale se accettare o meno un particolare organo per trapianto è una prerogativa del chirurgo e\o del medico responsabile della gestione del potenziale ricevente. Questo consentirà al chirurgo e\o al medico responsabile della cura del paziente di esercitare il suo giudizio medico sull’idoneità o meno di un organo per l’intervento di trapianto in uno specifico ricevente e di utilizzare il suo giudizio clinico personale sulla buona riuscita dell’intervento chirurgico in base alle caratteristiche del donatore e del ricevente. Così, fattori come il tempo di ischemia fredda, le possibili anomalie vascolari del donatore oppure altri parametri del donatore e/o del ricevente validati dalla letteratura internazionale (Scantlebury V.P. Cadaveric and Living Donation. In: Renal Transplantation, Shapiro R., Simmons R.L., Starzl T.E. (Eds.), 73-94, Appleton & Lange, Stamford, Connecticut, 1997) potranno essere scientificamente valutati e considerati per l’accettazxione dell’organo.

10.2       10.2          Nel caso in cui un organo venga rifiutato, il Centro trapianti che non ha utilizzato quel particolare organo dovrà notificare, entro 24 ore dal rifiuto, al Centro Regionale di Riferimento con comunicazione scritta (trasmessa via fax) le ragioni del rifiuto.

10.3       10.3          Se entrambi i reni sono utilizzabili a scopo di trapianto, il centro trapianti a cui è stato offerto detto rene, non ha il diritto di scelta sul rene destro o sinistro. La decisione finale su quale rene (destro o sinistro) assegnare ad un determinato centro trapianti verrà concordata di volta in volta dai responsabili dei rispettivi Centri e, in caso di mancato accordo, la decisione ultima sarà prerogativa del Centro Regionale di Riferimento per i Trapianti.. Questo criterio non si applica nel caso di trapianto combinato rene- pancreas, nel qual caso la priorità di scelta spetta al Centro che dovrà eseguire il trapianto rene-pancreas.

10.4       10.4          Si ritiene indispensabile che i Rianimatori inviino entro 60 minuti  dall’inizio dell’osservazione, i dati essenziali del potenziale donatore (iniziali di nome e cognome, sesso, età, gruppo sanguigno, peso, altezza, circonferenza toracica) ai Centri trapianto della regione

10.5       10.5          Il rianimatore responsabile del mantenimento del donatore è tenuto ad informare ed ad aggiornare in tempo reale il Centro Regionale di Riferimento per i Trapianti su :

Nome e cognome del donatore, età, sesso e razza.

Data dell’attuale ricovero.

Tempo di permanenza in terapia intensiva/rianimazione.

Diagnosi.

Gruppo sanguigno.

Storia clinica di pregressi interventi chirurgici o di traumi dell’addome.

Storia clinica remota ed abitudini voluttuarie di rilievo (alcool, stupefacenti, ecc).

Storia clinica attuale relativa all’andamento della pressione sanguigna, eventuali episodi di ipotensione, andamento dell’output urinario ed eventuale oliguria

Eventuali episodi di arresto cardiaco e/o respiratorio.

Analisi delle urine.

Azotemia e creatininemia.

Segni di sepsi (eventuale antibioticoterapia, eventuali culture, ecc.).

Risultato finale delle culture del sangue, delle urine e dello sputo e/o del broncoaspirato.

Sierologia pre-trasfusioni completa di:

HbsAg

IgM anti-HbcAg

Anti–HIV 1 e 2

Anti-HTLV 1

RPR/VDRL

Anticorpi anti-HCV

Farmacoterapia e storia di trasfusioni.

Andamento della pressione arteriosa e dell’output urinario al momento del prelievo degli organi.

Farmacoterapia al momento del prelievo degli organi.

Ecografia renale (dove possibile)

10.6       10.6          In caso di invio di uno o entrambi i reni ad altro Centro Trapianti, il Centro che ha curato il prelievo dei reni dovrà inviare insieme all’organo tutte le informazioni relative alla tecnica chirurgica utilizzata per il prelievo degli organi (per es. prelievo “en bloc”, ecc.), tipo di soluzione per la conservazione degli organi (University of Wisconsin, oppure altra soluzione) e metodica utilizzata per il flush degli organi (per es. in situ, o altro metodo), tipo di soluzione utilizzata per la preservazione degli organi successivamente al prelievo (University of Wisconsin, oppure altra soluzione), ora di clampaggio dell’aorta e di inizio della perfusione, tempo di “prima ischemia calda” e caratteristiche macroscopiche degli organi, comprensiva del numero dei vasi (arterie e vene,), numero di ureteri e della lunghezza in cm di ciascun rene, descrizione di eventuali lesioni traumatiche dei vasi, degli ureteri o del parenchima renale.

10.7       10.7          Si ritiene opportuno che il Rianimatore responsabile delle operazioni di prelievo di organi, provveda nel più breve lasso di tempo possibile, all’invio al Centro Regionale di Riferimento dei campioni biologici (due provette di sangue da 10 ml, di cui una in ACD e una in provetta asciutta sterile – due linfonodi)  necessari per la determinazioni dei dati immunologici del donatore.

10.8       10.8          Il Centro trapianti che ha curato l’esecuzione del prelievo dei reni dal donatore deve inviare in tempo utile al Centro Regionale di Riferimento il materiale per la tipizzazione tissutale che deve comprendere almeno:

a)     a)      Due provette di sangue in toto da 10 ml ciascuna

b)     b)      Uno dei seguenti:

5 linfonodi ed un frammento di milza di almeno 2 x 4 cm di dimensioni, conservato in un medium culturale (e, se possibile, 40 ml di sangue periferico conservato in una provetta dal tappo giallo)

oppure, se non è possibile ottenere il frammento di milza, almeno 8 linfonodi e 40 ml di sangue periferico (conservato in una provetta dal tappo giallo)

oppure, nel caso in cui la milza o il sangue periferico non siano disponibili, almeno 12 linfonodi

oppure, se i linfonodi o il sangue periferico non sono disponibili, almeno tre frammenti di milza delle dimensioni di 2 x 4 cm ciascuno e conservati in apposito medium culturale

oppure, limitatamente ai casi di donatori pediatrici il quantitativo di sangue da prelevare sarà stabilito dal rianimatore responsabile del mantenimento del donatore stesso.