Modello E 112

 RICHIESTA DI PRESTAZIONI IN REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA NEI PAESI DELLA CEE

                                                                                                 Spett.le A.S.L. n.

                                                                                                   di 

Il sottoscritto _____________________________________________________________________

nato a _______________________________________il__________________________________

codice fiscale____________________________residente in _______________________________

via ______________________________________ chiede il rilascio del mod. E 112 per il ricovero

di (1)___________________________________________________________________________

nato a ______________________________________il___________________________________

residente in ____________________________via ______________________________________

presso il Centro di Cura ____________________________________________________________

 di ________________________________perché affetto da _______________________________  

 come da certificazione medica allegata rilasciata da ______________________________________ 

Fa presente, altresì, che le condizioni del paziente (2) __________________________________

 ___________________della presenza di un accompagnatore come da certificazione sanitaria e di

 trasporto con (3) ________________________________________________

 ___________________________________(data) ___________________________

                                                                                                        FIRMA

                                                                ______________________________________________

 (1)    Indicare se trattasi del richiedente o di un proprio familiare
        (in questo ultimo caso riportare negli appositi spazi le generalità del familiare)
(2)   Indicare se necessitano / o non necessitano
(3)   Indicare il mezzo di trasporto