Modello E/2
di
Il sottoscritto
_____________________________________________________________________
nato a
_______________________________________il__________________________________
codice fiscale____________________________residente in
_______________________________
via ______________________________________________ chiede l’autorizzazione per il ricovero
di (1)___________________________________________________________________________
nato a
______________________________________il___________________________________
residente in ____________________________via
______________________________________
presso il Centro di Cura
____________________________________________________________
di ________________________________perché affetto da
_______________________________
Fa presente, altresì, che le condizioni del paziente (2)
__________________________________
___________________della presenza di un accompagnatore come da
certificazione sanitaria e di
trasporto con (3)
________________________________________________
___________________________________(data)
___________________________
FIRMA
______________________________________________
(1)
Indicare se trattasi del richiedente o di un proprio familiare
(in questo ultimo caso riportare negli appositi spazi le generalità del familiare)
(2)Indicare se necessitano / o non necessitano
(3)Indicare il mezzo di trasporto
N.B La presente istanza deve essere compilata a macchina per esigenze meccanografiche.