Modello IT/4
Spett.le A.S.L. n.
di
nato a
_______________________________________il__________________________________
codice fiscale__________________________residente in
via ______________________________________ essendosi recato a
_______________________
presso il Centro di Cura
_______________________________________________per il ricovero
di (1)____________________________________________nato a__________________________
il___________________________________residente
in__________________________________
via ______________________________________perché affetto
da_________________________
CHIEDE
di poter fruire dei benefici previsti dalla L.R. n. 202/79
e 20/86.
Fa presente, altresì, che le condizioni del paziente (2)
__________________________________
___________________della presenza di un accompagnatore come da
certificazione sanitaria e di
trasporto con (3) ________________________________________________
FIRMA
______________________________________________
(1) Indicare se trattasi del
richiedente o di un proprio familiare
in questo ultimo caso riportare negli appositi spazi le generalità del familiare)
(2)Indicare se necessitano / o non necessitano
(3)Indicare il mezzo di trasporto
N.B La presente istanza deve essere compilata a macchina per esigenze meccanografiche